RESOLUCION
1995 DE 1999
(JULIO 8)
Diario Oficial No. 43.655, del 5 de agosto de 1999
MINISTERIO DE SALUD
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
EL MINISTRO DE SALUD
RESUELVE:
CAPITULO
I.
ARTICULO 1. DEFINICIONES.
a. La Historia Clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente
las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene
en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley.
b. Estado de salud: El estado de salud del paciente
se registra en los datos e informes acerca de la condición somática,
psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden
incidir en la salud del usuario.
c. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos
y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico
asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras
y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio
brindado.
d. Historia Clínica para efectos archivísticos:
Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos
en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud,
los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también
tiene el carácter de reservado.
e. Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan
las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han
utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última
atención.
f. Archivo Central: Es aquel donde reposan las
Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios
de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la
última atención.
g. e) Archivo Histórico. Es aquel al cual se
transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico,
histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
ARTICULO 2. AMBITO DE APLICACIÓN.
Las disposiciones de la presente resolución
serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de
servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se
relacionen con la atención en salud.
ARTICULO 3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las características básicas son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario
debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos
y administrativos relativos a la atención en salud en las fases
de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como
un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado
con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación
de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica
en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico
la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud
brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de
la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos
en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas
a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa,
el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones
de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar
la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones
que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros
de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente
después de que ocurre la prestación del servicio.
ARTICULO 4. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que
intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la
obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones
y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a
las características señaladas en la presente resolución.
CAPITULO
II
ARTICULO 5. GENERALIDADES.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma
clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo
y firma del autor de la misma.
ARTICULO 6. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA.
Todo prestador de servicios de salud que atiende
por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura
de historia clínica.
A partir del primero de enero del año 2000,
la identificación de la historia clínica se hará con el número de
la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la
tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años,
y el número del registro civil para los menores de siete años. Para
los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería.
En el caso en que no exista documento de identidad de los menores
de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la
madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número
consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo
familiar.
PARAGRAFO
1o. Mientras se cumple el plazo en mención,
los prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de
adecuación correspondiente a lo ordenado en el presente artículo.
PARAGRAFO
2o. Todo prestador de servicios de salud
debe utilizar una historia única institucional, la cual debe estar
ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención,
y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en
qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y
a quien y en qué fecha ha sido entregada.
ARTICULO 7. NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA
CLINICA.
Todos los folios que componen la historia clínica
deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por
el responsable del diligenciamiento de la misma.
ARTICULO 8. COMPONENTES.
Son componentes de la historia clínica, la identificación
del usuario, los registros específicos y los anexos.
ARTICULO 9. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.
Los contenidos mínimos de este componente son:
datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres
completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento,
edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar
de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono
y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso;
aseguradora y tipo de vinculación.
ARTICULO 10. REGISTROS ESPECÍFICOS.
Registro específico es el documento en el que
se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.
El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar
la información de la atención en salud brindada al usuario, los
registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio
que presta.
Los contenidos mínimos de información de la
atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico
son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de
1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente
aceptados en la practica de las disciplinas del área de la salud.
PARAGRAFO
1o. Cada institución podrá definir los
datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios
para la adecuada atención del paciente.
PARAGRAFO
2o. Todo prestador de servicios de salud
debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos,
de conformidad con los servicios prestados en su Institución, así
como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de
los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada
atención del paciente. El prestador de servicios puede adoptar los
formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin
perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las
autoridades competentes.
ARTICULO 11. ANEXOS.
Son todos aquellos documentos que sirven como
sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones
para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos,
autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y
demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
PARAGRAFO
1o. Los reportes de exámenes paraclinicos
podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado
en la historia clínica, en el registro especifico de exámenes paraclinicos
que el prestador de servicios deberá establecer en forma obligatoria
para tal fin.
PARAGRAFO
2o. A partir de la fecha de expedición
de la presente resolución, en los casos de imágenes diagnosticas,
los reportes de interpretación de las mismas también deberán registrarse
en el registro especifico de exámenes paraclinicos y las imágenes
diagnosticas podrán ser entregadas al paciente, explicándole la
importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual
deberá dejarse constancia en la historia clínica con la firma del
paciente.
PARAGRAFO
3o. Los archivos de imágenes diagnosticas
que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras de servicios
deberán conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en él artículo
15 de la presente resolución.
Los prestadores de servicios podrán efectuar la entrega de las imágenes
que reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de
ello en la historia clínica.
PARAGRAFO
4o. En todo caso el prestador de servicios
será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en
la historia clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia
firmada por el usuario, será este ultimo el responsable de la conservación
de las mismas.
CAPITULO
III.
ARTICULO 12. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.
Todos los prestadores de servicios de salud,
deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas
de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado
y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales
establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General
de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás
normas que lo modifiquen o adicionen.
ARTICULO 13. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La custodia de la historia clínica estará a
cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso
de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados
en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras
normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la
historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este
lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales
vigentes.
PARAGRAFO
1o. Del traslado entre prestadores de
servicios de salud de la historia clínica de un usuario, debe dejarse
constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas por
los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su
custodia.
PARAGRAFO
2o. En los eventos en que existan múltiples
historias clínicas, el prestador que requiera información contenida
en ellas, podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas,
previa autorización del usuario o su representante legal.
PARAGRAFO
3o. En caso de liquidación de una Institución
Prestadora de Servicios de Salud, la historia clínica se deberá
entregar al usuario o a su representante legal. Ante la imposibilidad
de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador
de la empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la
historia clínica, hasta por el término de conservación previsto
legalmente. Este hecho se comunicará por escrito a la Dirección
Seccional, Distrital o Local de Salud competente, la cual deberá
guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario
o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra
la historia clínica.
ARTICULO 14. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.
Podrán acceder a la información contenida en
la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en
los casos previstos en la Ley.
4. Las demás personas determinadas en la ley.
PARAGRAFO.
El acceso a la historia clínica, se entiende
en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de
acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso,
mantenerse la reserva legal.
ARTICULO 15. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.
La historia clínica debe conservarse por un
periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última
atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador
de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.
Un vez transcurrido el término de conservación,
la historia clínica podrá destruirse.
ARTICULO 16. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS
CLÍNICAS.
El prestador de servicios de salud, debe archivar
la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado
al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas
en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin
adulteración o alteración de la información.
Las instituciones prestadoras de servicios de
salud y en general los prestadores encargados de la custodia de
la historia clínica, deben velar por la conservación de la misma
y responder por su adecuado cuidado.
ARTICULO 17. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Los archivos de historias clínicas deben conservarse
en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales,
propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos
por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994,
11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen
o adicionen.
ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO
Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Los Prestadores de Servicios de Salud pueden
utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos,
cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido
en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación,
o las normas que la modifiquen o adicionen.
Los programas automatizados que se diseñen y
utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus
equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos
de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones
a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva de la
historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal
no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a
evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.
Los prestadores de servicios de salud deben
permitir la identificación del personal responsable de los datos
consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen
la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que
se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora
y fecha del registro.
CAPITULO
IV
ARTICULO 19. DEFINICION.
Defínase el comité de historias clínicas como
el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora
de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de
las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado
manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como
cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los
comités existentes en la Institución.
PARAGRAFO.
El comité debe estar integrado por personal
del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas con copia
a la dirección de la Institución.
ARTICULO 20. FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS
CLINICAS.
a. Promover en la Institución la adopción de
las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas
se cumplan.
b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento
del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos
del Prestador, incluida la historia clínica.
c. Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico,
recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos
y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos
para mejorar los registros en ella consignados.
d. Vigilar que se provean los recursos necesarios
para la administración y funcionamiento del archivo de Historias
Clínicas.
ARTICULO 21. SANCIONES.
Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan
lo establecido en la presente resolución, incurrirán en las sanciones
aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes.
ARTICULO 22. VIGENCIA.
La presente Resolución rige a partir de la fecha
de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
PUBLÍQUESE Y CUMPLASE
Dado en Santa Fe de Bogotá, a los 8 dias del mes de Julio de 1999
VIRGILIO GALVIS RAMÍREZ
Ministro de Salud&127;