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MANEJO VENTILATORIO Y DE LA VIA AEREA

Adaptación del ATLS por Juan Guillermo Gaviria C.

INTRODUCCION

La imposibilidad de garantizar una adecuada oxigenación a órganos vitales y al cerebro es la causa más rápida de muerte en el paciente traumatizado; la combinación de una vía aérea parcialmente obstruída con una mecánica ventilatoria alterada, el retardo en el establecimiento de una vía aérea o de una ventilación adecuada cuando se requiere, la intubación esofágica y la broncoaspiración son causas de muerte temprana prevenibles. Por esto es vital asegurar una vía aérea permeable y una ventilación adecuada ANTE TODO. El oxígeno debe administrarse a todo paciente traumatizado.

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

Reconocimiento del problema:

El paciente que es capaz de hablar garantiza que su vía aérea está permeable, por esta razón una buena forma para determinar el estado de la vía aérea es estimular una respuesta verbal en el paciente. Esta respuesta indica que la vía aérea está intacta, que la ventilación es adecuada y que la perfusión cerebral es buena. La taquipnea puede ser un signo temprano de compromiso de la vía aérea o de la ventilación, aunque puede asociarse al dolor y la ansiedad.

Un paciente con un nivel de conciencia alterado, ya sea por TCE o por alcohol o drogas, tiene un alto riesgo de presentar no sólo broncoaspiración sino una alteración de la vía aérea o de la ventilación; y es por eso que en estos pacientes se procede a la intubación orotraqueal, a la aspiración de contenidos gástricos si están presentes en la orofaringe y al posicionamiento de todo el paciente en decúbito lateral.

El trauma facial que ocurre en los pacientes sin cinturón de seguridad puede producir fracturas faciales. En especial la fractura mandibular bilateral puede producir obstrucción de la vía aérea cuando el paciente está en posición supina ya que se pierde el soporte muscular normal y hay incapacidad para sacar la lengua. A su vez el trauma de cuello puede producir obstrucción de la vía aérea por discontinuidad de la laringe o de la tráquea o por hemorragia de los tejidos blandos del cuello.

Signos Objetivos:

A la inspección debe determinarse si el paciente se encuentra agitado o agresivo (signo de hipoxia) o si se encuentra somnoliento (signo de hipercapnia). La cianosis indica hipoxemia por oxigenación inadecuada. La presencia de retracciónes o de uso de músculos accesorios de la ventilación son indicativos, también de compromiso de la vía aérea.

Puede escucharse una respiración sonora, que indica obstrucción. Un paciente que ronca, o que presenta estridor puede tener una obstrucción parcial de la farnge o de la laringe. La disfonía es signo de una obstrucción laríngea funcional.

Puede sentirse el movimiento del aire en el esfuerzo respiratorio y determinar si la tráquea está en la línea media.

VENTILACION

Reconocimiento del problema:

Una vía aérea permeable no beneficiará al paciente a menos que la ventilación también sea adecuada. La ventilación puede alterarse por obstrucción de la vía aérea y también por alteración de la mecánica ventilatoria y por depresión del SNC. El trauma directo al tórax, las fracturas costales que llevan a una respiración rápida y poco profunda por el dolor. Una lesión intracraneana puede causar un patrón ventilatorio que lleve a hipoxia. En pacientes con lesiones de la médula espinal cervical puede encontrarse una repiración diafragmática que no es suficiente para la demanda aumentada de oxígeno y puede requerir ventilación mecánica.

Signos Objetivos:

Observar si hay asimetría del tórax. La asimetría puede sugerir la presencia de tórax inestable o de neumotórax.Escuchar el movimiento del aire en ambos lados del tórax. Determinar si hay taquipnea.

MANEJO

El manejo de la vía aérea incluye en primer lugar medidas de mantenimiento de la vía aérea, en segundo lugar medidas definitivas para establecer la vía aérea (incluyendo las quirúrgicas), y en tercer lugar los métodos de ventilación. En los casos en los que el paciente tiene casco, debe removerse el casco siempre en posición neutra. Este es un trabajo para dos personas.

Técnicas de mantenimiento de la vía aérea

En el paciente con alteración de la conciencia la lengua se desplaza hacia atrás y obstruye la hipofaringe. Esta obstrucción puede corregirse simplemente levantando la quijada o fijando la mandíbula. Posteriormente la vía se mantiene permeable a través de una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.

Levantar la quijada: Los dedos de una mano se colocan bajo la mandíbula, que se hala un poco hacia arriba para llevar la quijada hacia adelante. El pulgar de la misma mano baja el labio inferior para abrir la boca. No debe sobreextenderse el cuello.

Fijación de la quijada: Se toman los ángulos del maxilar inferior con una mano a cada lado, y se desplaza la mandíbula hacia adelante.

Cánula orofaríngea: Se coloca sólo en pacientes inconscientes. Puede llevarse a la boca invertida, de manera que la parte cóncava señale hacia arriba, y apenas se encuentre en el paladar blando se le da la vuelta 180º, y se deja sobre la lengua. Este procedimiento no debe hacerse en niños puesto que la rotación de la cánula puede dañar los dientes del niño.

Cánula nasofaríngea: Se inserta en uno de los agujeros nasales y se pasa suavemente hacia la nasofaringe posterior. Se prefiere en el paciente conciente porque es mejor tolerada e induce menos frecuentemente el vómito. Debe lubricarse antes de ser insertada.

MEDIDAS DEFINITIVAS PARA ESTABLECER LA VIA AEREA

Las medidas definitivas requieren un tubo en la tráquea con un balón inflado, el tubo conectado a una fuente de ventilación con oxígeno. Se asegura en su sitio con esparadrapo. Hay tres tipos de vías aéreas definitivas: El Tubo orotraqueal, el nasotraqueal y la vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía).

La decisión se basa en:

Apnea.

Imposibilidad de mantener la vía aérea por otros métodos.

Protección de las vías aéreas bajas de sangre y/o vómito.

Compromiso evidente o potencial de la vía aérea, tras lesión por inhalación, fracturas faciales y actividad convulsiva.

Lesión cerrada de cráneo que requiere hiperventilación

Imposilbilidad para mantener la oxigenación de manera óptima por suplemento con máscara de oxígeno.

Intubación Orotraqueal: Para el paciente inconsciente que ha sufrido un trauma cerrado, en quien se sabe que necesita una vía aérea definitiva, debe establecerse la urgencia con la que esto es necesario. De no ser muy urgente, debe solicitarse una radiografía de la columna cervical. Si no se encuentran fracturas, debe intubarse al paciente, teniéndolo, sinembargo, inmovilizado. Tras la colocación del tubo, debe inflarse el balón e iniciar la ventilación asistida. La colocación adecuada del tubo se sugiere ( pero no se asegura) con la auscultación simétrica de ambos hemitórax y en la ausencia de borborismo en el epigastrio (sugestivo de intubación esofágica, caso en el que debe retirarse el tubo). Cuando se sabe que el tubo está bien posicionado, debe asegurarse.

Intubación Nasotraqueal: Es una técnica útil bajo la sospecha o evidencia de una fractura de columna cervical, o cuando la urgencia del manejo no permite realizar la radiografía tempranamente. Está contraindicada en el paciente en apnea, en aquel con fracturas faciales o con sospecha de fractura de base de cráneo.

Debe considerarse que todo paciente que llega intubado, llega con el tubo en mala posición. Esto debido a que puede encontrarse en el bronquio fuente derecho, o pudo haberse desplazado. Para esto sirve la Radiografía, aunque no excluye la intubación esofágica.

Vía aérea Quirúrgica: La imposibilidad de intubar la tráquea es una indicacioón para la creación de una vía aérea quirúrgica.Cuando hay edema de la glotis, fractura laríngea o hemorragia severa orofaríngea y el TOT no puede colocarse adecuadamente, está indicada la cricotiroidotomía para permitir el paso de aire. Se coloca un yelco sobre la membrana crico-tiroidea o en la tráquea.

Insuflación "jet" de la vía aérea: Esta técnica puede dar 45 minutos de tiempo extra, de manera que la intubación pueda hacerse de manera Urgente y no emergente. Se coloca una cánula plástica de gran calibre (No. 12 o 14 en adultos, 16 o 18 en niños) a través de la membrana cricotiroidea bajo el nivel de la obstrucción. La cánula se conecta a oxígeno a 15lt/min con un conector en Y o un agujero cortado en la cánula. Puede obtenerse insuflación de Oxígeno intermitente (1 segundo si, 4 segundos no) apoyando el pulgar sobre el agujero. El paciente puede oxigenarse adecuadamente así por 30 a 45 minutos. El paciente exhala un poco durante los cuatro segundos, pero algo de gas carbónico se acumula, por lo cual esta técnica debe usarse con precaución en pacientes con lesión craneana o con sospecha de obstrucción por cuerpo extraño en el área glótica.

Cricotiroidotomía: Se realiza mediante una incisión de la piel que se extiende sobre la membrama cricotiroidea. Se hace disección roma con pinzas hemostáticas curvas y se coloca un tubo endotraqueal de 5 a 7 mm. En los niños debe tenerse cuidado de no dañar el cartílago cricoides, que constituye el único soporte circular de la tráquea superior. Esta técnica no se recomienda en menores de 12 años.

Algoritmo para la decisión de la vía aérea

Se aplica únicamente al paciente inconsciente que requiere una vía aérea definitiva inmediatamente, y en aquel en quien se sospecha una lesión medular cervical. Lo primero es levantar la quijada y colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea.

Si esto no disminuye el esfuerzo respiratorio del paciente debe intubarse con adecuada inmovilización. Si esto es imposible, es necesario realizar una cricotiroidotomía.

VENTILACION Y OXIGENACION

Oxigenación

La mejor oxigenación se logra con una máscara de oxígeno con reservorio con un flujo de 10 a 12 lt/min. La pulsioximetría es buena para el seguimiento continuo de la saturación de oxígeno. Una SaO2 del 95% se corrobora bien con presiones mayores de 70mmHg. Sin embargo, se requiere una perfusión periférica perfecta, y además es incapaz de distinguir entre carboxi o metahemoglobinemia, lo cual limita su uso en pacientes intoxicados por monóxido de carbono y en los que están con gran vasoconstricción.

Ventilación

Con un ambú puede proveerse una adecuada ventilación. Ojalá hacerlo con dos personas, de manera que una posicione adecuadamente la máscara sobre el paciente y la otra proporcione el fuelle del ambú.

D. RESUMEN

Debe sospecharse obstrucción de la vía aérea en TODO paciente.

Con todas las maniobras para establecer la vía aérea, el cuello debe ser estabilizado.

Los signos clínicos que muestren compromiso de la vía aérea deben manejarse asegurando la vía aérea y una buena ventilación.

Debe colocarse una vía aérea permanente en caso de existir la sospecha de una vía aérea no-íntegra.

La vía aérea definitiva se debe colocar tempranamente depués de que se ha ventilado con aire rico en Oxígeno.

Se requiere vigilancia del estado del estado de la vía aérea, la posición del tubo y la efectividad de la ventilación.

La selección de intubación oro o nasotraqueal depende de la experiencia del médico.

Se requiere una vía aérea quirúrgica cuando la intubación no es exitosa.