MANEJO
VENTILATORIO Y DE LA VIA AEREA
Adaptación
del ATLS por Juan Guillermo Gaviria C.
INTRODUCCION
La
imposibilidad de garantizar una adecuada oxigenación a órganos
vitales y al cerebro es la causa más rápida de muerte en el
paciente traumatizado; la combinación de una vía aérea parcialmente
obstruída con una mecánica ventilatoria alterada,
el retardo en el establecimiento de una vía aérea o de una ventilación
adecuada cuando se requiere, la intubación esofágica
y la broncoaspiración son causas de muerte temprana prevenibles.
Por esto es vital asegurar una vía aérea permeable y una ventilación
adecuada ANTE TODO. El oxígeno debe administrarse
a todo paciente traumatizado.
OBSTRUCCION
DE LA VIA AEREA
Reconocimiento
del problema:
El
paciente que es capaz de hablar garantiza que su vía
aérea está permeable, por esta razón una buena forma para determinar
el estado de la vía aérea es estimular una respuesta
verbal en el paciente. Esta respuesta indica que la vía
aérea está intacta, que la ventilación es adecuada y que la
perfusión cerebral es buena. La taquipnea puede ser un
signo temprano de compromiso de la vía aérea o de la ventilación,
aunque puede asociarse al dolor y la ansiedad.
Un
paciente con un nivel de conciencia alterado, ya sea
por TCE o por alcohol o drogas, tiene un alto riesgo
de presentar no sólo broncoaspiración sino una alteración
de la vía aérea o de la ventilación; y es por eso que en estos
pacientes se procede a la intubación orotraqueal, a la
aspiración de contenidos gástricos si están presentes
en la orofaringe y al posicionamiento de todo el paciente
en decúbito lateral.
El
trauma facial que ocurre en los pacientes sin cinturón de seguridad
puede producir fracturas faciales. En especial la fractura
mandibular bilateral puede producir obstrucción de la vía
aérea cuando el paciente está en posición supina ya que se
pierde el soporte muscular normal y hay incapacidad para
sacar la lengua. A su vez el trauma de cuello puede producir
obstrucción de la vía aérea por discontinuidad de la laringe
o de la tráquea o por hemorragia de los tejidos blandos
del cuello.
Signos
Objetivos:
A
la inspección debe determinarse si el paciente se encuentra
agitado o agresivo (signo de hipoxia) o si se encuentra
somnoliento (signo de hipercapnia). La cianosis indica hipoxemia
por oxigenación inadecuada. La presencia de retracciónes
o de uso de músculos accesorios de la ventilación
son indicativos, también de compromiso de la vía aérea.
Puede
escucharse una respiración sonora, que indica obstrucción.
Un paciente que ronca, o que presenta estridor
puede tener una obstrucción parcial de la farnge o de la laringe.
La disfonía es signo de una obstrucción laríngea funcional.
Puede
sentirse el movimiento del aire en el esfuerzo respiratorio
y determinar si la tráquea está en la línea media.
VENTILACION
Reconocimiento
del problema:
Una
vía aérea permeable no beneficiará al paciente a menos que la
ventilación también sea adecuada. La ventilación puede alterarse
por obstrucción de la vía aérea y también por alteración de
la mecánica ventilatoria y por depresión del SNC. El
trauma directo al tórax, las fracturas costales
que llevan a una respiración rápida y poco profunda por el dolor.
Una lesión intracraneana puede causar un patrón ventilatorio
que lleve a hipoxia. En pacientes con lesiones de la médula
espinal cervical puede encontrarse una repiración diafragmática
que no es suficiente para la demanda aumentada de oxígeno y
puede requerir ventilación mecánica.
Signos
Objetivos:
Observar
si hay asimetría del tórax. La asimetría puede sugerir la presencia
de tórax inestable o de neumotórax.Escuchar el movimiento
del aire en ambos lados del tórax. Determinar si hay taquipnea.
MANEJO
El
manejo de la vía aérea incluye en primer lugar medidas de mantenimiento
de la vía aérea, en segundo lugar medidas definitivas para establecer
la vía aérea (incluyendo las quirúrgicas), y en tercer lugar
los métodos de ventilación. En los casos en los que el paciente
tiene casco, debe removerse el casco siempre en posición neutra.
Este es un trabajo para dos personas.
Técnicas
de mantenimiento de la vía aérea
En
el paciente con alteración de la conciencia la lengua se desplaza
hacia atrás y obstruye la hipofaringe. Esta obstrucción puede
corregirse simplemente levantando la quijada o fijando la mandíbula.
Posteriormente la vía se mantiene permeable a través de una
vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.
Levantar
la quijada:
Los dedos de una mano se colocan bajo la mandíbula, que se hala
un poco hacia arriba para llevar la quijada hacia adelante.
El pulgar de la misma mano baja el labio inferior para abrir
la boca. No debe sobreextenderse el cuello.
Fijación
de la quijada:
Se toman los ángulos del maxilar inferior con una mano a cada
lado, y se desplaza la mandíbula hacia adelante.
Cánula
orofaríngea: Se coloca sólo en pacientes inconscientes.
Puede llevarse a la boca invertida, de manera que la parte cóncava
señale hacia arriba, y apenas se encuentre en el paladar blando
se le da la vuelta 180º, y se deja sobre la lengua. Este procedimiento
no debe hacerse en niños puesto que la rotación de la
cánula puede dañar los dientes del niño.
Cánula
nasofaríngea: Se
inserta en uno de los agujeros nasales y se pasa suavemente
hacia la nasofaringe posterior. Se prefiere en el paciente conciente
porque es mejor tolerada e induce menos frecuentemente el
vómito. Debe lubricarse antes de ser insertada.
MEDIDAS
DEFINITIVAS PARA ESTABLECER LA VIA AEREA
Las
medidas definitivas requieren un tubo en la tráquea con un balón
inflado, el tubo conectado a una fuente de ventilación con oxígeno.
Se asegura en su sitio con esparadrapo. Hay tres tipos de vías
aéreas definitivas: El Tubo orotraqueal, el nasotraqueal y la
vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía).
La
decisión se basa en:
Intubación
Orotraqueal:
Para el paciente inconsciente que ha sufrido un trauma
cerrado, en quien se sabe que necesita una vía aérea definitiva,
debe establecerse la urgencia con la que esto es necesario.
De no ser muy urgente, debe solicitarse una radiografía de la
columna cervical. Si no se encuentran fracturas, debe
intubarse al paciente, teniéndolo, sinembargo, inmovilizado.
Tras la colocación del tubo, debe inflarse el balón e iniciar
la ventilación asistida. La colocación adecuada del tubo
se sugiere ( pero no se asegura) con la auscultación simétrica
de ambos hemitórax y en la ausencia de borborismo en el epigastrio
(sugestivo de intubación esofágica, caso en el que debe retirarse
el tubo). Cuando se sabe que el tubo está bien posicionado,
debe asegurarse.
Intubación
Nasotraqueal: Es una
técnica útil bajo la sospecha o evidencia de una
fractura de columna cervical, o cuando la urgencia
del manejo no permite realizar la radiografía tempranamente.
Está contraindicada en el paciente en apnea, en aquel con fracturas
faciales o con sospecha de fractura de base de cráneo.
Debe
considerarse que todo paciente que llega intubado, llega con
el tubo en mala posición. Esto debido a que puede encontrarse
en el bronquio fuente derecho, o pudo haberse desplazado. Para
esto sirve la Radiografía, aunque no excluye la intubación esofágica.
Vía
aérea Quirúrgica: La
imposibilidad de intubar la tráquea es una indicacioón para
la creación de una vía aérea quirúrgica.Cuando hay edema de
la glotis, fractura laríngea o hemorragia severa orofaríngea
y el TOT no puede colocarse adecuadamente, está indicada la
cricotiroidotomía para permitir el paso de aire. Se coloca un
yelco sobre la membrana crico-tiroidea o en la tráquea.
Insuflación
"jet" de la vía aérea: Esta
técnica puede dar 45 minutos de tiempo extra, de manera que
la intubación pueda hacerse de manera Urgente y no emergente.
Se coloca una cánula plástica de gran calibre (No. 12 o 14 en
adultos, 16 o 18 en niños) a través de la membrana cricotiroidea
bajo el nivel de la obstrucción. La cánula se conecta a oxígeno
a 15lt/min con un conector en Y o un agujero cortado en
la cánula. Puede obtenerse insuflación de Oxígeno intermitente
(1 segundo si, 4 segundos no) apoyando el pulgar sobre el agujero.
El paciente puede oxigenarse adecuadamente así por 30 a 45 minutos.
El paciente exhala un poco durante los cuatro segundos, pero
algo de gas carbónico se acumula, por lo cual esta técnica debe
usarse con precaución en pacientes con lesión craneana o con
sospecha de obstrucción por cuerpo extraño en el área glótica.
Cricotiroidotomía:
Se realiza mediante una incisión de la piel que se extiende
sobre la membrama cricotiroidea. Se hace disección roma con
pinzas hemostáticas curvas y se coloca un tubo endotraqueal
de 5 a 7 mm. En los niños debe tenerse cuidado de no dañar el
cartílago cricoides, que constituye el único soporte circular
de la tráquea superior. Esta técnica no se recomienda en menores
de 12 años.
Algoritmo
para la decisión de la vía aérea
Se
aplica únicamente al paciente inconsciente que requiere una
vía aérea definitiva inmediatamente, y en aquel en quien se
sospecha una lesión medular cervical. Lo primero es levantar
la quijada y colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea.
Si
esto no disminuye el esfuerzo respiratorio del paciente debe
intubarse con adecuada inmovilización. Si esto es imposible,
es necesario realizar una cricotiroidotomía.
VENTILACION
Y OXIGENACION
Oxigenación
La
mejor oxigenación se logra con una máscara de oxígeno con
reservorio con un flujo de 10 a 12 lt/min. La pulsioximetría
es buena para el seguimiento continuo de la saturación de oxígeno.
Una SaO2 del 95% se corrobora bien con presiones
mayores de 70mmHg. Sin embargo, se requiere una perfusión periférica
perfecta, y además es incapaz de distinguir entre carboxi o
metahemoglobinemia, lo cual limita su uso en pacientes intoxicados
por monóxido de carbono y en los que están con gran vasoconstricción.
Ventilación
Con
un ambú puede proveerse una adecuada ventilación. Ojalá
hacerlo con dos personas, de manera que una posicione
adecuadamente la máscara sobre el paciente y la otra proporcione
el fuelle del ambú.
D.
RESUMEN
